1) Contestation d’ordre administratif
Celle-ci peut concerner un refus de remboursement de soin, de versement d’indemnités journalières, etc…
Il vous faut au préalable saisir la CRA (commission de recours amiable) de votre caisse d’assurance maladie).
2) Contestation d’ordre médical
Il vous faut au préalable demander une expertise médicale.
Cette demande doit être faite par écrit précisant l’objet de votre contestation ainsi que le nom et l’adresse du médecin que vous désignez et elle doit être adressée à votre caisse d’assurance maladie par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de celle-ci.
Et si vous êtes en désaccord avec les conclusions de l’expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable (CRA).
3) Contestation concernant l’invalidité
Vous n’êtes pas d’accord avec la catégorie d’invalidité ou le taux d’incapacité permanente, vous pouvez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Dans les 3 cas, si vous n’êtes toujours pas d’accord:
Vous pourrez engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (TGI).
En dernier recours, vous pourrez faire appel auprès de la cour d’appel ou vous pourvoir devant la cour de cassation.
Comment saisir la CMRA (commission médicale de recours amiable)
Il faut envoyer votre demande par lettre recommandée avec AR à la CMRA (l’adresse figure sur la notification de la décision contestée)
Il vous faut indiquer les motifs justifiant cette contestation sans oublier de joindre la copie de la notification de la décision contestée.
Vous disposez d’un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.
La commission médicale de recours amiable statue en fonction des éléments qu’elle a en sa possession, mais peut prendre la décision de vous examiner.
Vous recevrez la convocation au moins 15 jours avant la date de l’examen auquel vous pourrez alors vous faire assister par le médecin que vous avez choisi (médecin expert médical, médecin spécialiste, médecin référent ….)
Comment saisir le Tribunal de Grande Instance (TGI)
Il vous faut le saisir dans les 2 mois au greffe ou par lettre recommandée après la notification de la décision de la commission de recours amiable (CRA) ou de la commission médicale de recours amiable (CMRA) à l’adresse figurant sur notification que vous contestez.
Délais de contestation en cas de non réponse:
- De la commission de recours amiable (CRA), il vous faut attendre l’expiration du délai de 2 mois pour répondre à votre réclamation.
- De la commission médicale de recours amiable (CMRA), il vous faut attendre l’expiration du délai de 4 mois pour répondre à votre réclamation.
Désignation du médecin expert
Celui-ci est désigné par le médecin conseil en accord avec le médecin que vous avez choisi.
S’il n’y a pas d’accord, celui-ci est choisi par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Le médecin conseil adressera au médecin expert désigné la demande et le protocole d’expertise précisant la mission lui étant confiée.
Rôle du médecin expert
Il vous convoquera pour un examen médical à son cabinet ou si vous êtes dans l’impossibilité de vous déplacer, il pourra venir chez vous.
En même temps, Il informe le médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie ainsi que le médecin que vous avez choisi en précisant la date, l’heure et le lieu de l’examen médical pour qu’ils puissent éventuellement y assister.
Une fois l’expertise effectuée, il établit immédiatement ses conclusions et les adresse au médecin que vous avez désigné et au service médical de votre caisse d’assurance maladie dans un délai de 48 h maximum.
Si cela concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP), ses conclusions vous sont adressées ainsi qu au service médical de votre caisse d’assurance maladie.
Celle-ci notifiera sa décision normalement dans les 15 jours qui suivent.
Comment saisir le conciliateur de l’assurance maladie?
Voir :
Vous pouvez aussi faire un recours auprès du Défenseur des droits.